Associazione Culturale  AMICI DEL PO Via Marconi 1477 45010 Pontecchio Polesine (Rovigo)  tel/fax 0425 31263

La Bordeghina   Bed & Breakfast in fattoria non solo un letto e una prima colazione... Via Marconi 1477 - 45010 Pontecchio Polesine (Rovigo)  tel/fax 0425 31263

ASSOCIAZIONE CULTURALE AMICI DEL PO

RICHIESTA DI ADESIONE

Cognome _____________________________________________

Nome     _____________________________________________

 Indirizzo        __________________________________________________________________

 Comune _______________________________________________   Prov ____      CAP _________

 Telefoni  Abitaz. _________________   Cell. _______________________   Altro ______________

 Mail                 ______________________________________________

 Data nascita     _______________

 Professione       _________________________________________________________________

 Altri familiari già soci dell’ACAP (coniuge, nonni, figli):   ____________________________________   

 Interessi (si possono barrare più caselle):

[ ] Musica e danza            _______________________________________

[ ] Poesia e letteratura _______________________________________

[ ] Storia e Tradizioni            _______________________________________

[ ] Escursioni e Viaggi            _______________________________________

[ ] Fotografia               _______________________________________

[ ] Pittura                     _______________________________________

[ ] Spettacoli teatrali    _______________________________________

[ ] Archeologia              _______________________________________

[ ] Architettura            _______________________________________

[ ] Agricoltura              _______________________________________     

[ ] Gastronomia             _______________________________________     

[ ] Ambiente (flora, fauna, territorio)  ____________________________

[ ] Economia del territorio _____________________________________

[ ] Sport                       _______________________________________

[ ] Arte                         _______________________________________

[ ] Altro                        _______________________________________

 Sono socio di altre associazioni culturali:  ______________________________________________

 Chiedo di essere ammesso a far parte dell’Associazione Culturale Amici del Po.

Ho letto lo statuto, che mi impegno a rispettare.

Luogo e data _________________________                      Firma             ______________________

Quota di € 50,00     [ ] versata     [ ] non versata

Con la presente dichiarazione il sottoscritto autorizza l’associazione Culturale Amici del Po al trattamento dei propri dati trasmessi con la presente scheda ai sensi della legge sulla privacy.

Data                 _________________________                      Firma             ______________________

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